El seguro rechaza el siniestro: qué pueden excluir, qué no y cómo reclamar

Lo primero: qué dice exactamente la carta

El rechazo debe estar motivado por escrito: qué cláusula de la póliza aplican y por qué. Si solo recibes una llamada o un correo genérico, exige la respuesta formal. Los motivos habituales son cuatro y cada uno tiene su defensa:

• «Riesgo excluido»: el daño está en la lista de exclusiones de la póliza.
• «Cláusula limitativa»: hay cobertura, pero con un tope o una condición (franquicia, límite por objeto, antigüedad de la instalación).
• «Falta de prueba» del daño, de su causa o de su valor.
• «Declaración inexacta del riesgo» o agravación no comunicada: dicen que ocultaste algo al contratar (una enfermedad previa, un uso distinto del coche, una reforma).

Lo que la ley exige a la aseguradora

• Las cláusulas limitativas de tus derechos solo valen si están destacadas de modo especial en la póliza y aceptadas por escrito con tu firma específica. Una exclusión escondida en las condiciones generales que nunca firmaste no te es oponible. Es el argumento que más rechazos revierte.
• Las cláusulas se interpretan a favor del asegurado cuando son oscuras, y una exclusión que vacía de contenido la cobertura contratada es nula.
• Tiene 40 días desde el parte para pagar la indemnización o, al menos, el importe mínimo que reconozca deber. Si se retrasa sin causa justificada, debe intereses de demora elevados: el interés legal incrementado en un 50 % los dos primeros años y, a partir de ahí, un 20 % anual. Es la mayor presión para que paguen.
• En las preexistencias de salud o vida, solo puede negarse si te hizo un cuestionario claro y lo contestaste de forma inexacta con dolo o culpa grave; si no preguntó, no puede alegar después que no lo dijiste.

Comunicar y probar el siniestro

El parte debe darse en siete días desde que conoces el siniestro (la póliza puede ampliar el plazo). Llegar tarde no hace perder el derecho, salvo que haya causado perjuicio a la compañía, pero conviene cumplirlo. Reúne pruebas desde el primer día: fotos y vídeos de los daños antes de reparar, facturas y presupuestos, partes de la policía o de los bomberos, informes médicos, testigos. Deja que el perito de la compañía vea los daños, pero no firmes su valoración si no estás de acuerdo: tienes derecho a nombrar tu propio perito; si los dos discrepan, se nombra un tercero y su dictamen vincula a las dos partes.

Los tres escalones de reclamación

1. Servicio de atención al cliente o defensor del asegurado de la compañía, por escrito. Están obligados a contestar en el plazo legal (un mes como máximo). Expón los hechos, cita la cláusula que invocan y por qué no se aplica, y adjunta las pruebas.
2. Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), si no contestan en plazo o te dan la razón a medias. Es gratuito, se presenta por internet y emite un informe en unos meses; no es vinculante, pero las compañías lo siguen en la mayoría de los casos y sirve de prueba en un juicio.
3. Juzgado de primera instancia. Hasta 2.000 € no hace falta abogado ni procurador (juicio verbal). Reclama el importe más los intereses de demora del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, que a menudo igualan o superan la indemnización.

Plazos para no perder el derecho

Las acciones derivadas del contrato de seguro prescriben a los dos años en los seguros de daños (hogar, coche, responsabilidad civil) y a los cinco años en los de personas (vida, accidentes, salud), contados desde que pudieron ejercitarse. Una reclamación escrita a la compañía interrumpe el plazo y lo reinicia. Si el daño lo causó un tercero (un vecino, otro conductor), tienes además la acción directa contra su aseguradora, con el mismo plazo.

Casos frecuentes

• Hogar: daños por agua rechazados por «falta de mantenimiento» o «filtraciones lentas»; se discute con el informe de un fontanero o perito propio. Robo sin «signos de violencia»: comprueba si la póliza cubre el hurto.
• Coche: siniestro rechazado por conductor no declarado o por alcohol; la exclusión por alcohol solo vale si está destacada y firmada, y no afecta a la responsabilidad civil frente a terceros.
• Vida o decesos: rechazo por enfermedad previa; revisa el cuestionario de salud que firmaste, si existe.
• Salud: denegación de una prueba o tratamiento por «no incluido»; pide el cuadro médico y las condiciones particulares donde figure la exclusión.